Cuestionario de Incontinencia Urinaria ICQ-SF

1. Ingresa tu edad:

2. Usted es:

3. ¿Con qué frecuencia pierde orina? (Marque sólo una respuesta)

4. Nos gustaría saber su impresión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa. Cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no). Marque sólo una respuesta.

5. ¿En qué medida estos escapes de orina que tiene han afectado su vida diaria?
Seleccione un numero entre el 0 (no me afecta nada) y 10 (me afectan mucho)

6. ¿Cuándo pierde orina? Señale todo lo que pase a usted.